Statystyka: Śmiertelne wypadki spadochronowe
Teraz,
kiedy dla niektórych na praktykę już nieco za zimno, warto poświęcić
odrobinę czasu na teorię, jak zawsze opartą - paradoksalnie - na
praktyce. Stąd propozycja zapoznania się z przyczynami i czynnikami
sprzyjającymi śmiertelnym wypadkom skoczków spadochronowych, w kilku
minionych latach.
W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych.
Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli niewłaściwe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów.
W wyszukiwarce bezpieczenstwo.dlapilota.pl - po zaznaczeniu odpowiednich kryteriów, pojawia się 12 wypadków spadochronowych ze skutkiem śmiertelnym. 7 z nich, wydarzyło się w czasie skoków szkolnych.
Jak widać, w zebranych zaleceniach Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, większość dotyczy działalności i procesów w ośrodku szkolenia, ale też bezpośrednimi przyczynami wypadków był najczęściej czynnik ludzki, czyli niewłaściwe czynności wykonane przez skoczka/ ucznia-skoczka. Dlatego tym bardziej, przypominamy o tych zdarzeniach. Warto zapoznać się z ich przyczynami i jednocześnie przestrzec przed popełnieniem podobnych błędów.
Wskazane przez PKBWL przyczyny śmiertelnych wypadków spadochronowych to:
- Niewłaściwe rozplanowanie podejścia do lądowania
- Wykonanie zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości
- Nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka
- Niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym
- Wykonanie serii błędnych manewrów
- Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy głównej przez ucznia-skoczka
- Nieotwarcie z nieustalonych przyczyn czaszy zapasowej przez ucznia-skoczka
- Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego
- błąd skoczka polegający na zmianie techniki lądowania, w stosunku do poprzednich skoków, poprzez wydłużenie czasu rozpędzania spadochronu w zakręcie (na zmianę wykonania techniki podejścia do lądowania mógł mieć wpływ stan zdrowia skoczka)
- błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu głębokiego zakrętu do lądowania na wysokości niegwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem
- Nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu
- Nieracjonalny manewr – zakręt do lądowania wykonany w kierunku z wiatrem i na zbyt małej wysokości
- Zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”
- Niewykrycie podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego
- Błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości
- Niepodjęcie przez ucznia skoczka próby otwarcia spadochronów
- Wyłączony automat spadochronowy
- zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości
- błąd skoczka polegający na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej – eliptycznej, o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej – niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarcie spadochronu zapasowego
Czynniki sprzyjające wymienionym zdarzeniom:
- Brak odpowiednich umiejętności niezbędnych do zastosowanej przez skoczka techniki lądowania
- Duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu wynoszące około 1,5 lb / sq ft
- Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym
- Zastosowanie niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego i liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki
- Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną
- Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem
- Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku
- Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami
- Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej
- Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka, wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka
- Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu
- Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku, wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności między układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia
- Zakres wiedzy i umiejętności jaki powinien być przekazany i opanowany przez uczniów-skoczków przed przystąpieniem do pierwszego skoku „na linę”, nie został prawidłowo określony w Programie szkolenia Ośrodka
- Szkolenie praktyczne naziemne na uprzęży było przeprowadzone tylko w dniu wypadku
- Brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani innego uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego
- Używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu
- Stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcania, bez względu na parametry czaszy
- Na powstanie obrotów czaszy miał wpływ: sposób ułożenia spadochronu, nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy, otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.
- W końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała
Wśród zaleceń profilaktycznych komisji znalazły się:
- Cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek
- Osoby wykonujące skoki spadochronowe powinny zgodnie z przyjętymi procedurami otwierać czasze główne lub w razie konieczności czasze zapasowe na odpowiednich wysokościach. Automat spadochronowy należy traktować jedynie, jako urządzenie zabezpieczające
Organizacje i Ośrodki szkolenia lotniczego prowadzące szkolenie spadochronowe:
- W programach szkolenia spadochronowego wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż:
- Zapoznanie się przez ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500 m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie:
- wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°; 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywania „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych; – wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°; 270° i 360°
- kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów; Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Spadochron Safire 149; 26 kwietnia 2008 r.; lotnisko Masłów (EPKA) RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 13
- przeciągnięcia.
- Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m;
- Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy;
- Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością;
- Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50 metrów od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).
- Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trakcie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym uwzględniające stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń.
- Dokonać sprawdzenia spełniania przez kierownika szkolenia, instruktorów (D i E), mechaników (szefa układaczy i układacza), warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów
- Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów
- Należy uzupełnić zapis punktu 4.1. pkt. 7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka
- Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy – Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka
- Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę”, itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie
| Miesiąc | Liczba wypadków |
| kwiecień | 1 |
| czerwiec | 3 |
| lipiec | 4 |
| sierpień | 2 |
| wrzesień | 1 |
| październik | 1 |
Komentarze
Prześlij komentarz