Omówienie raportu PKBWL o katastrofie Pipera Navajo w 2014 roku

 Poniżej, dla osób które lubią czytać, wstawiam wybrane fragmenty raportu PKBWL.
Tutaj zaś jest łącze do pełnego raportu.

Opis

W sobotę, 5 lipca 2014 r. ok. godz. 16:00 z lądowiska Rudniki k/Częstochowy [EPRU] wystartował samolot Piper PA-31P Pressurized Navajo o znakach rozpoznawczych N11WB w celu wykonania zrzutu spadochroniarzy. Był to ósmy lot tego samolotu w tym dniu. Na jego pokładzie, prócz pilota, znajdowało się 11 osób: 7 skoczków spadochronowych, 2 pilotów tandemów i 2 pasażerów tandemów.
Według jedynego skoczka ocalałego z wypadku, start początkowo przebiegał normalnie, jednak po krótkim czasie dał się wyczuć spadek mocy i brak wznoszenia – w jego ocenie wysokość w chwili zdarzenia wynosiła około 100 m.
Pilot w pewnej chwili odwrócił się do osób znajdujących się na pokładzie i zawołał: „Lądowanie awaryjne!” Obecni na pokładzie przyjęli przewidzianą na taką okoliczność pozycję ciała, zaraz potem nastąpił przechył i uderzenie.

Podczas lądowania awaryjnego wszedł w prawy obrót autorotacyjny, następnie uderzył końcówką lewego skrzydła uderzył w konar jabłoni, zaraz potem uderzył w ziemię lewym silnikiem, przodem kadłuba i prawym silnikiem. Nastąpiło przy tym oderwanie obu śmigieł wraz z ich przekładniami redukcyjnymi (prawe śmigło zostało wbite w ziemię w położeniu zachorągiewkowanym), oderwanie mocowań kadłuba do skrzydeł oraz rozdzielenie skrzydeł lewego i prawego. Samolot zawadził prawym statecznikiem poziomym o ziemię, co ostatecznie doprowadziło do całkowitego oderwania kadłuba od skrzydeł i jego przewrócenia na prawy bok, w wyniku czego drzwi wejściowe do kabiny znalazły się „u góry”. Nastąpił znaczny wyciek paliwa z uszkodzonych zbiorników skrzydłowych i wkrótce potem pożar.
Mieszkańcy z najbliższego sąsiedztwa miejsca wypadku przybyli z pomocą ofiarom wypadku i zdołali pomóc wydostać się z kadłuba trzem osobom. Wszystkie te osoby były poważnie ranne, a dwie z nich także silnie poparzone i tych dwóch osób nie udało się uratować.
Rozprzestrzeniający się pożar paliwa uniemożliwił próbę udzielenia pomocy innym osobom w kabinie, dającym jeszcze oznaki życia. W chwili wypadku temperatura otoczenia była wysoka i sięgała ok. 30°C.

Dowódca statku powietrznego,

mężczyzna lat 29, posiadał licencję pilota samolotowego zawodowego z wpisanymi, ważnymi uprawnieniami na samoloty jedno i wielosilnikowe, w tym do lotów wg wskazań przyrządów. 
Nalot ogólny na samolotach na dzień 05.07.2014 r.: 996 godzin 26 minut.
Nalot ogólny na samolotach wielosilnikowych nie został podany przez Komisję
Nalot na typie, na którym nastąpił wypadek: ok. 40 godzin
Poziom wyszkolenia pilota w dniu zdarzenia został uznany przez Komisję za wystarczający do wykonania zadania. Spełniał on wszystkie wymogi formalne, jakim powinien odpowiadać pilot w celu wykonywania lotów na zrzut skoczków.
Komisja stwierdziła brak zaświadczeń i wpisu do książki pilota o przeszkoleniu na ten typ samolotu.

Samolot

W dniu wypadku tymczasowe poświadczenie rejestracji było nieważne, nieważne było również świadectwo zdatności do lotu.
Wyprodukowany w lipcu 1975 roku dwusilnikowy, 8-miejscowy dolnopłat o konstrukcji półskorupowej całkowicie metalowej, podwozie chowane trójkołowe z kołem przednim; kadłub ciśnieniowy, szczelny; usterzenie klasyczne. Silniki tłokowe 4-suwowe 6-cylindrowe wtryskowe Lycoming TIGO-541-E1A w układzie „bokser” z turbodoładowaniem o mocy po 425 KM; śmigła trójłopatowe metalowe Hartzell przestawialne w chorągiewkę; zbiorniki paliwa w kesonach skrzydeł i w gondolach silników.
Samolot, który uległ wypadkowi to przerobiony w maju 2014r. w Polsce 12-miejscowy wariant do wywożenia skoczków spadochronowych (jeden fotel pilota i dwie ławeczki dla spadochroniarzy wzdłuż kadłuba). W trakcie przeróbki usunięto fotele, drzwi ciśnieniowe (zastąpione roletowymi), na zewnątrz kadłuba dodano deflektor przed przednią krawędzią drzwi oraz uchwyt, poręcz i stopień dla skoczków. Skutkiem tej przeróbki była utrata szczelności kadłuba i przyrost udźwigu/ładunku o ok. 360-380 kg. Dokumentacji przeróbki nie przedstawiono.
nalot płatowca 4350 godzin
Jedna z łopat prawego śmigła została wymieniona w trakcie eksploatacji, śmigła wg Komisji nie były nie były obsługiwane zgodnie z procedurami producenta.
Masa startowa samolotu była niższa od dopuszczalnej masy startowej przed przeróbką. Położenie ciężkości w trakcie wypadku mogło się zmieniać, gdyż skoczkowie nie mogli się przypiąć pasami, które nie zostały zamontowane w trakcie przeróbki.
Stan techniczny świadczył, wg Komisji, o zadawnionych zaniedbaniach eksploatacyjnych, których następstw nie wyeliminowano a kolejne zdarzenia związane z niesprawnością silników mogły być wynikiem jego nieregularnej i niewłaściwej obsługi w USA.
Silnik AVCO-Lycoming TIGO-541-E1A jest wyposażony w system dynamicznego wyrównoważenia i wymaga właściwej eksploatacji, a przede wszystkim unikania pracy:
w zakresie wysokich prędkości obrotowych,
przy niskich ciśnieniach w układzie dolotowym.

Wymagane jest również zapewnienie stałego położenia przepustnicy, ograniczenie do minimum szybkich zmian jej położenia od maksymalnego otwarcia do jej zamknięcia, innymi słowy ograniczenie gwałtownych zmian obciążenia silnika.
Jeszcze jedną cechą silnika TIGO-541 jest znaczna trudność regulacji, wynikająca z jego poziomu komplikacji przy jednoczesnym wzajemnym wpływie wielu regulowanych parametrów pracy.
Do zasilania silnika TIGO-541 Wytwórca dopuszcza wyłącznie benzynę lotniczą o liczbie oktanowej 100/130 – co do innych paliw dokumentacja serwisowa firmy Lycoming zawiera następujące przestrogi:

Każda mieszanina niezatwierdzonych paliw i materiałów dodatkowych która obniża liczbę oktanową poniżej podanej, może spowodować uszkodzenie silnika. Użycie paliwa o liczbie oktanowej mniejszej, niż podana, może spowodować spalanie detonacyjne i mechaniczne uszkodzenie silnika.

 Podsumowanie ekspertyzy technicznej

Obsługa techniczna nie była prowadzona systematycznie i nie była prowadzona w pełnym zakresie wymaganym przez producenta.
Układ smarowania nie zapewniał wymaganej skuteczności działania
Nadmierne, zaawansowane zużycie krzywek układu rozrządu, z widocznymi śladami ich zacierania oraz korozją i pęknięciami zmęczeniowymi popychaczy
Nieszczelności złożenia tłok cylinder i przedmuchy do skrzyni korbowej mogły powodować nadmierne nagrzewanie ścianki cylindra, wzrost temperatury oleju i spadek jego właściwości smarnych.
Stan techniczny nie zapewniał uzyskania osiągów gwarantowanych przez producenta.
Stan prawego silnika był nieznacznie lepszy od stanu silnika lewego.

Utrata symetrii ciągu spowodowana była zniszczeniem wzdłużnych połączeń kołkowych, klinujący oba elementy. Zniszczenie ich nastąpiło najprawdopodobniej w wyniku wcześniejszego uderzenia prawego śmigła o w obiekt (co doprowadziło do konieczności wymiany jednej z łopat) oraz procesu zmęczeniowego. Wg komisji proces niszczenia połączenia przebiegał stosunkowo długo i mógł obejmować nawet kilkaset godzin pracy silnika.
Całkowite zniszczenie kołków spowodowało wzajemne przemieszczanie się końcówki wału napędowego silnika z wałkiem napędowym przekładni. Rozłączenie sprzęgła kołkowego powoduje, iż śmigło traci napęd a jego łopaty zostają automatycznie ustawione w pozycji zapewniającej minimalny opór aerodynamiczny (w

chorągiewkę) W takim stanie śmigło prawe zostało znalezione na miejscu wypadku. Uderzyło nie obracając się w pozycji zachorągiewkowanej.
W samolocie tym silnik prawy jest silnikiem krytycznym. W skrócie myślowym awaria tego silnika jest najbardziej krytyczna.
Nie zgłaszano do PKBWL wcześniejszych zdarzeń w Polsce dotyczących wyłączania się silników tego samolotu w locie.

Czynniki przeżycia

Dynamiczny kontakt przedniej części samolotu z ziemią w sytuacji obrotu autorotacyjnego spowodował całkowite zniszczenie nosowej części kadłuba samolotu. Naraziło to pilota na działanie znacznych przeciążeń i oddziaływania elementów konstrukcji na jego ciało. Te okoliczności spowodowały jego natychmiastowy zgon na miejscu zdarzenia. W takiej samej sytuacji znaleźli się skoczkowie zajmujący najbliższe miejsca za pilotem.
W przypadku pozostałych czynnikiem do pewnego stopnia ograniczającym bezpośrednie skutki zderzenia z ziemią była obecność spadochronów, praktycznie oddzielających ciała skoczków od siebie. Siła uderzenia była jednak tak znaczna, że wszyscy na pokładzie, którzy przeżyli zderzenie z ziemią, odnieśli złamania kości i obrażenia wielonarządowe, ograniczające możliwość poruszania się. Ta okoliczność, jak również obecność spadochronów (utrudniających poruszanie się wewnątrz kabiny) i usytuowanie kadłuba na prawym boku (przewróconego drzwiami kabiny do góry) stanowiła zasadnicze utrudnienie w ewakuacji. Jedyny ocalały skoczek zajmował miejsce w tyle kabiny i znajdował się najbliżej drzwi. Zdołano ewakuować tylko jego i dwie następne osoby, które jednak zmarły przed przybyciem pogotowia wskutek odniesionych obrażeń i poparzeń. Gwałtowny rozwój pożaru uniemożliwił próbę udzielenia pomocy z zewnątrz pozostałym skoczkom – niektórzy z nich dawali oznaki życia.