Utonięcie dwóch spadochroniarek. Bagicz 5 sierpnia 2019.

Rzecznik Prokuratury Okręgowej w Koszalinie poinformował PAP o przekazaniu materiału z dochodzenia biegłemu. W ciągu około 3 miesięcy biegły ma przygotować opinię, która jest niezbędna do zakończenia prowadzenia śledztwa dotyczącego utonięcia dwóch spadochroniarek podczas skoków organizowanych w Bagiczu.

Wypadek

Lotnisko Bagicz (EPKG), 5 sierpnia 2019 roku. Skoki organizowane przez FHU TARM Marek Tarczykowski rozpoczynają się około godziny 10:30. Około godziny 19:50, w 14. wylocie samolotu Cessna 182P wyskakuje czwórka spadochroniarzy z zamiarem zbudowania prostej formacji FS (gwiazda).  Po otwarciu spadochronów, cała czwórka pomimo prób powrotu znad morza nad ląd ląduje w wodzie. Dwaj skoczkowie otwierający swoje spadochrony bliżej brzegu mieli możliwość wyjść z wody o własnych siłach, dwie spadochroniarki zostały wyciągnięte z morza przez WOPR około 20 minut po wpadnięciu do wody. Nie udało się przywrócić funkcji życiowych. (przyczyny wypadku omawiam na jednym poniższych filmów opublikowanym we wrześniu 2020)

Nadmierne zaufanie...

PKBWL w raporcie końcowym porusza niezwykle istotną kwestię nadmiaru zaufania skoczków wobec organizatora. Jest to jak najbardziej trafny wniosek wziąwszy pod uwagę, że wyrzut był realizowany prostopadle do linii brzegowej, w głąb Morza Bałtyckiego przez pilota, który przez cały dzień wykonywał skoki tandemowe i wsiadł za stery samolotu nie sprawdzając wieczornych prognoz pogodowych. O zaufaniu do tego pilota świadczy też to, że choć wszyscy uczestnicy feralnego skoku posiadali Świadectwo Kwalifikacji, czyli (teoretycznie) umieli określić miejsce wyrzutu oraz zniesienie liniowe, otworzyli spadochrony relatywnie nisko, za nisko aby zwiększyć swoje szanse dolecenia do brzegu. 

Alfa i omega 

Marek Tarczykowski jest bardzo doświadczonym instruktorem spadochronowym o sportowych korzeniach aeroklubowych i wojskowych. Specjalizował się w skokach na celność lądowania, był zawodnikiem a potem trenerem w Wojskowym Klubie Sportowym "Zawisza". Dwa lata przed wypadkiem zdobył licencję pilota (PPL). 

Zastanawia mnie więc, w jaki sposób uczniowie z jego ośrodka szkolenia mieli wypracować sobie jakże potrzebne ograniczone zaufanie do swojego instruktora. Ktoś, kto ma kilkadziesiąt lat doświadczenia, zgromadzone ponad 11 tysięcy skoków, kto jest właścicielem, instruktorem spadochronowym i jednocześnie pilotem raczej uzależni od swoich poglądów. O ile sam, w trakcie szkolenia nie rozbudzi u uczniów chęci do powątpiewania, do budowania własnej opinii i dywersyfikowania źródeł wiedzy spadochronowej mieć będzie swoich "wyznawców".

Poznasz drzewo po owocach jego

O ile się nie mylę, a przecież jak każdy mam do tego prawo, to wszyscy uczestnicy skoku byli od początku uformowani przez Marka Tarczykowskiego. Przyjmuje się, że szkolenie podstawowe, w certyfikowanych przez ULC ośrodkach szkolenia lotniczego, kończy się egzaminami do Świadectwa Kwalifikacji Skoczka Spadochronowego. Transfer pomiędzy ośrodkami szkolenia jest utrudniony barierą przenoszenia całej dokumentacji szkoleniowej ucznia. Rzadko do tego dochodzi. Trzeba przyjąć że do minimum 50 pierwszych skoków spadochroniarze związani są z miejscem, w którym rozpoczęli szkolenie.  Egzaminator z ramienia ULC nie może być związany z danym ośrodkiem. Wobec tego, albo uczniowie jadą do egzaminatora, lub egzaminator z innego ośrodka przyjeżdża, aby sprawdzić, udokumentować i potwierdzić osiągnięcie przez skoczka wymaganego do dokumentu ŚK poziomu wyszkolenia. W praktyce (o ile wiele się nie zmieniło) to imponujący plik dokumentów przekazywanych do ULC, w którym wszystko jest równie ważne, bo brak jakiegoś kwitka puszcza z kwitkiem ucznia. 

Niestety też i egzamin to papierologia plus skok kontrolny, w którym egzaminator sprawdza umiejętności skoczka. Spadochroniarz podczas swobodnego spadania ma udowodnić umiejętność kontrolowania ciała w trzech płaszczyznach. W efekcie czego, uczą się młodzi adepci robienia fikołków ambitnie nazywanych saltami oraz do niczego, nikomu niepotrzebnej beczki. Sztuka jest sztuka, za skok kontrolny egzaminator dostaje od szczodrego państwa jakieś grosze. Nie wydaje mi się, aby do egzaminu potrzebne były wiedza i umiejętności z zakresu budowania i bezpiecznego rozejścia formacji. Mogę więc też pokusić się o postawienie hipotezy, że uzyskanie ŚK jest jedynie oficjalnym przerzuceniem całej odpowiedzialności za to co robi skoczek na niego samego. Ludzie uzyskują ten tytuł, poświęcając czas, nerwy i pieniądze a po otrzymaniu mają zazwyczaj tylko fałszywie zbudowaną auto estymę oraz zupełnie konkretną odpowiedzialność. Tak mogło być również w tym feralnym skoku. Mało doświadczeni skoczkowie, czując bezpieczeństwo obecności swojego guru zajęli się "zabawą", na którą długo czekali. Czuli się wyszkoleni, byli bowiem licencjonowani i mieli uprawnienia do samodzielnej zabawy. Dlaczego więc nikt z uczestników nie zareagował prawidłowo w obliczu zagrożenia lądowania w wodzie? Dlaczego dziewczyny nie zrzuciły pasów z ołowiem? Co dla mnie znamienne, dlaczego jedna z nich miała pas obciążający do zwiększenia swojej prędkości swobodnego spadania i jednocześnie dodatkową koszulkę na kombinezonie do zmniejszania tej prędkości? 

PKBWL Przyczyny wypadku i czynniki sprzyjające

Komisja nie określiła jednej przyczyny wypadku, jednakże w trakcie badania zidentyfikowała niżej wymienione działania, zaniechania, niedopatrzenia, zdarzenia, warunki i ich wzajemny wpływ, które przyczyniły się do zaistnienia zdarzenia, a także miały wpływ na jego przebieg. Zidentyfikowane przyczyny i czynniki sprzyjające zaistnieniu zdarzenia wymieniono w kolejności chronologicznej, bez określania ich wagi i wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia:
1) Planowanie i wykonywanie skoków spadochronowych na lotnisku EPKG
pomimo, że Instrukcja Operacyjna tego lotniska nie zawierała procedur
wykonywania skoków spadochronowych.
2) Brak procedury postępowania w przypadku lądowania w wodzie skoczków
w Planie Działania w Sytuacjach Zagrożenia dla Lotniska Bagicz.
3) Wyznaczenie miejsca lądowania na plaży (w terenie przygodnym), pomimo
tego, że troje skoczków nie posiadało do tego uprawnień.
4) Brak kamizelek ratunkowych podczas wykonywania skoków w pobliżu
akwenu wodnego.
5) Pełnienie funkcji organizatora skoków, tandem pilota, wyrzucającego oraz
pilota wywożącego skoczków przez tę samą osobę.
6) Niewielkie doświadczenie pilota w pilotowaniu samolotu, a szczególnie
w wywożeniu skoczków.
7) Brak skutecznego zabezpieczenia ze strony ratowników wodnych,
dedykowanego na wypadek konieczności ratowania skoczków
spadochronowych.
8) Brak odprawy (briefingu) przed rozpoczęciem skoków, w tym zapoznania
z aktualną prognozą pogody, zasadami bezpieczeństwa obowiązującymi na
danym lotnisku oraz sposobami postępowania w sytuacjach awaryjnych.
9) Nadmierne zaufanie, jakim skoczkowie obdarzali pilota i jednocześnie ich
instruktora.
10) Decyzja pilota o wyrzucie skoczków na kursie prostopadłym do linii
brzegowej, w kierunku pełnego morza.
11) Nieuwzględnienie kierunku i prędkości wiatru na wysokości 3000 m
podczas planowania miejsca zrzutu skoczków.
12) Opuszczenie samolotu przez skoczków po 28 sekundach zamiast po około
15 sekundach.
13) Skupienie się skoczków na próbach powtórnego zbudowania gwiazdy, co
spowodowało zbyt niskie otwarcie spadochronu przez skoczek nr 1.
14) Opadanie skoczków nad wodą, co utrudniało im wzrokową ocenę
wysokości.
15) Prawdopodobny wlot skoczków w obszar opadającego powietrza, co
spowodowało znaczną utratę wysokości.
16) Próba dolecenia do miejsca na plaży, które wyznaczono jako miejsce
lądowania.
17) Niewypięcie pasów dociążających przez skoczków nr 1 i 2 przed
lądowaniem na wodzie.
18) Niewykonanie przez skoczków czynności przewidzianych na wypadek
lądowania w wodzie.
19) Długi okres użytkowania spadochronów (na których wykonywały skok
skoczkowie 1 i 2), których stan techniczny mógł mieć wpływ na zasięg
szybowania i czas zanurzania się w wodzie.

Film, w którym omawiam przyczyny wypadku posiłkując się (dobrym) raportem PKBWL (opublikowany 20 listopada 2020)

Film z omówieniem zaistniałego wypadku, nakręcony przed pojawieniem się raportu Komisji, na podstawie informacji dostarczonych przez skoczków (opublikowany 6 sierpnia 2019)

Łącze do artykułu Polskie Radio Koszalin

Łącze do pełnego raportu końcowego PKBWL